Le blog du Pr Folk

Par Pr Sylvie Odent, le 20 avril 2017

Recommandations pour l'embryopathie au valproate

La ministre des affaires sociales et de la santé, Mme Marisol Touraine, avait annoncé en mars 2016  la mise en place d'une filière adaptée pour le diagnostic et la prise en charge des patients porteurs d'une fœtopathie au valproate, en mobilisant les huit centres de référence spécialisés dans les anomalies du développement et les syndromes malformatifs.

Le ministère avait indiqué en août 2016 que ce protocole, destiné à expliciter la prise en charge diagnostique et thérapeutique optimale, "permettrait une prise en charge en totalité par l'assurance maladie des soins des patients identifiés dans ce cadre". Ce travail a été coordonnée par le CLAD-Ouest (Pr Sylvie Odent, Dr Hubert Journel ) et a associé des experts de tous les centres de référence des filières AnDDI-Rares et DéfiScience, des épidémiologistes, chercheurs, un médecin généraliste, l’association APESAC (association d’Aide aux parents d’enfants souffrant du syndrome de l’anti-convulsivant) et l’Alliance maladies Rares.

En amont du protocole de soins lui-même les mesures de prévention préconisées par l’agence européenne du médicament (EMA) et de l’ANSM sont rappelées, avec pour objectif de contre-indiquer la prescription de valproate chez la femme enceinte et chez les femmes en âge de procréer.

L'exposition de l'embryon et du fœtus in utero au valproate de sodium (DEPAKINE^R, DEPAMIDE^R, DEPAKOTE^R, DEPAKINE CHRONO^R, MICROPAKINE^R, et génériques), utilisés dans le cadre d'une épilepsie maternelle ou d'un trouble de l'humeur bipolaire, "peut être responsable de 5 types de troubles du développement observés chez l'enfant et l'adulte :

• Risques de syndrome de sevrage chez le nouveau-né dans les 12 à 48 premières heures
• Malformations qui touchent environ 10% des enfants: principalement anomalies du tube neural (spina bifida), cardiopathies, fentes palatines, anomalies génitales (hypospadias) et anomalies des membres.
• Particularités faciales presque toujours présentes, plus ou moins marquées (leur persistance à l'âge adulte n'est pas systématique)
• Les troubles neurodéveloppementaux et les troubles des apprentissages (troubles du langage, troubles moteurs, troubles spécifiques des apprentissages, troubles du comportement et des interactions sociales) sont observés dans 30 à 40% des cas. Il existe un risque de troubles sévères du développement comportant des troubles du spectre autistique et d'autres troubles du comportement atypiques.
• Des maladies ou symptômes organiques évolutifs (liste non limitative): hernies inguinales et ombilicales, trachéomalacie, troubles musculo-squelettiques, troubles sensoriels, atteintes infectieuses ORL fréquentes dans la petite enfance.

Aucun critère n'est spécifique et le diagnostic est évoqué sur un faisceau d'arguments: l'association de troubles du développement physique et psycho-intellectuel chez un enfant, adolescent ou adulte dont la mère a pris du valproate, même en présence d'une autre étiologie possible, notamment génétique qu’il faut savoir rechercher  par l’examen clinique, et en foncton de l’orientation des examens complémentaires (X fragile, puce à ADN/ CGH array ou ACPA, imagerie…).

Il n'existe pas de traitement spécifique mais l'évaluation, le dépistage et l'accompagnement précoces des troubles neurodéveloppementaux et les troubles des apprentissages sont nécessaires pour faciliter un parcours scolaire souvent difficile et une autonomisation la plus complète possible à l'âge adulte et un suivi à long terme est indispensable". Il existe un effet dose et une potentialisation si plusieurs anticonvulsivants sont associés.

Le médecin généraliste devra assurer la confirmation diagnostique par un centre de référence ou de compétence, veiller à ce que le suivi du patient soit réalisé par une équipe multidisciplinaire adaptée, assurer la surveillance des complications de la maladie en coordination avec les équipes référentes et assurer la prévention: informer les jeunes femmes en âge de procréer des risques du valproate chez le foetus et envisager, en pré-conceptionnel, une alternative thérapeutique.

Le Protocole National de Diagnostic et de Soins "Embryopathie au Valproate" est en ligne depuis le 21 mars 2017.

Pour consulter les autres PNDS, guides et procédures réalisés par la filière AnDDI-Rares

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